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关于长春市宽城区国华装卸队“6.2”机械伤害事故的调查报告
吉林市安全生产监督管理局网站    发布时间:2019-11-25   作者:  

2019年6月2日,长春市宽城区国华装卸队在租用的吉林沱牌农产品开发有限公司钢罐内装运粉煤灰过程中, 发生一起生产安全事故,造成在罐体内作业的一名工人死亡,直接经济损失75万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,吉林市人民政府授权市应急局为组长单位,由市监委、市公安局、市总工会和吉林经济技术开发区管委会等有关部门单位人员成立了宽城区国华装卸队“6.2”机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关文件资料、函询相关部门和走访了解类似作业单位管理情况等,查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故相关单位情况及合同情况

(一)吉林沱牌农产品开发有限公司,法人代表:覃兵,注册资本贰佰贰拾柒万元,营业许可期限:1999年6月21日至2024年2月12日。经营范围:酒精、蛋白饲料、二氧化碳制造、粮食收购(上述项目按前置审批规定的期限经营);生物工程技术开发;信息咨询服务(不含中介服务);自营进出口业务(按资格证书实施经营)。该企业长期停产,由总经理初晓明负责对设备、设施日常看护管理。

2018年5月经初晓明同意,将吉林沱牌农产品开发有限公司院内4个闲置的常压储罐租赁给自然人庚长飞储存粉煤灰,年租金5万元。鉴于企业处于停产状态,双方约定粉煤灰储运的安全管理工作庚长飞负责。 (二)自然人庚长飞,性别:男,年龄:43岁,家庭住址:吉林市丰满区日升路紫光绅苑2号楼1-7-26号,身份证号码:220222197608224216。自然人程士彬,性别:男,年龄:50岁,家庭住址:蛟河市天北镇机关委一组,身份证号码:220281196703243015。庚长飞与程士彬二人合伙出资,各占50%比例,由庚长飞出面签订协议租赁吉林沱牌农产品开发有限公司四个闲置常压储罐用于存储粉煤灰。由程士彬出面同长春市宽城区国华装卸队签订协议负责粉煤灰装运。

(三)宽城区国华装卸队,成立于2017年9月26日,经营者:于国华,经营形式:个体经营。经长春市工商行政管理局宽城分局批准人工装卸服务。2018年9月与自然人程士彬签订了大罐改造和粉煤灰装卸劳务合同,负责四个罐体的改造和粉煤灰的出入库装卸。

二、事故发生的经过和和事故报告事故救援情况

(一)事故发生部位情况

吉林沱牌农产品开发有限公司所有的4个储罐为常压钢板储罐分别为:1#、2#、3#、4#罐,规格相同,均为圆柱体圆弧顶罐,罐体内直径36m,圆柱体高17m,圆弧顶高5m,容积1.7万立方米,原设计为用于储存酒精。自然人庚长飞租赁后,将罐体进行了改造,在底部四个方向上设置了出料口,顶部设置了除尘设备,每个储罐储存粉煤灰约1.8万吨。正常工作状态是从罐外出料口由电动绞龙直接将粉煤灰装入运输罐车,当遇到粉煤灰板结,绞龙口不出料情况,由工人进入罐内进行处理。事故发生在2#罐。

(二)事故发生经过及应急救援情况

2019年6月2日4时许,宽城区国华装卸队在吉林沱牌农产品开发有限公司院内运装2#酒精罐内粉煤灰作业过程中, 工人宋云凤和王宝华在罐内向罐底部放粉煤灰,工人黄九兴在罐外绞龙口装粉煤灰,黄九兴发现绞龙口不出粉煤灰了,上到罐顶进入罐内通知罐内的王宝华绞龙不出灰,王宝华说一直在放灰,不可能不出灰,这时发现找不到宋云凤了。二人随即找到在宿舍休息的班长张金龙一同到罐内寻找并喊宋云凤没有找到,看到一个安全带放在罐内粉煤灰上,猜测宋云凤是不是掉里面了。张金龙给宽城区国华装卸队的经营者于国华打电话告知工人宋云凤不见了。于国华上午8点多从长春到达现场,发现绞龙空转,怀疑人可能掉到罐底了,然后组织在场人员向下进行清灰寻找,后发现粉煤灰堆积比较高有危险,在中午左右找人用气焊在绞龙口上方割开了一个60CM×60CM的开口,由于国华带领张金龙和王宝华进入罐里底部向外清理粉煤灰,大约下午18时左右,于国华在罐里底部粉煤灰中发现宋云凤的一只手,而后把宋云凤从粉煤灰中挖出,放到罐内靠罐口一侧,张金龙立即拨打120急救电话,120急救车到达现场后确定宋云凤已死亡。随后张金龙拨打110电话向公安部门报告。公安部门到达现场确认后,将尸体送往尸检中心并对张金龙进行了问询并做了笔录,同时向吉林经开区进行了报告。吉林经济技术开发区管委会分管领导到现场指导救援并安排部署善后处理工作,吉林经济技术开发区安监局也一同到达现场。

22时30分,吉林市应急管理局接到吉林经济技术开发区安监局报告,6月2日20时39分,吉林沱牌农产品开发有限公司院内发生一起粉煤灰坍塌掩埋事故,死亡一人。6月3日,事故调查组展开事故调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人死亡,直接经济损失75万元,系死者死亡赔偿金。死者宋云凤,男,53岁,装卸工,家庭住址:吉林省伊通满族自治县福宁街道小营城子村三组,身份证号:220323196612176016。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

工人宋云凤在罐内作业过程中,违反操作要求,未系安全绳和安全带(调查组在现场勘查过程中发现安全带放在罐内粉煤灰表面),在向下部清理粉煤灰过程中,随罐内粉煤灰滑落到罐底部绞龙位置,被绞龙绞断右腿后失血过多造成死亡。

(二)间接原因

1、宽城区国华装卸队未制定安全生产管理制度和安全操作规程。

2、宽城区国华装卸队未按规定对作业人员进行安全教育培训。未按照《水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程》(AQ2047-2012)4.3,进行清库操作、安全防护、紧急救援等安全教育培训和考试。

3、宽城区国华装卸队未落实《受限空间作业规范》(GB-30871)7(a)“在受限空间外应设有专人监护”和《水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程》(AQ2047-2012)6.5.1“库内清库人员少于或等于2人时,每一名清库人员须配有2名库顶监护人员”规定。

4、吉林沱牌农产品开发有限公司未对出租设备进行生产安全统一管理。

(三)事故责任认定

经事故调查组调查认定,长春市宽城区国华装卸队“6.2”事故是一起一般生产安全责任事故,事故性质是机械伤害。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)宋云凤,长春市宽城区国华装卸队临时雇工。安全意识淡薄,自我保护意识差,没有扎安全带和安全绳,进入受限空间作业,导致滑落后被绞龙绞断右腿失血过多造成死亡,对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡,免予追究责任。

(二)宽城区国华装卸队经营者于国华未制定安全生产管理制度和操作规程,未组织开展安全教育培训,未按GB-30871受限空间作业规范7(a)“在受限空间外应设有专人监护”和《水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程》(AQ2047-2012)6.5.1之规定,落实监护要求,建议移交司法机关追究其刑事责任。

(三)吉林沱牌农产品开发有限公司未对出租设备进行生产安全统一管理,建议吉林市应急管理局依据《安全生产法》第一百条,对吉林沱牌农产品开发有限公司处以行政罚款。

(四)初晓明,吉林沱牌农产品开发有限公司总经理。未对出租设备进行生产安全统一管理,建议吉林市应急管理局依据《安全生产法》第一百条,对吉林沱牌农产品开发有限公司总经理初晓明个人处以行政罚款。

(五)建议责成吉林经济技术开发区安监局对庚长飞、程士彬进行安全警示约谈,加强安全管理监督。

六、事故防范和整改措施建议

(一)宽城区国华装卸队要加强自身安全管理整改。要深刻吸取事故教训,建立并落实安全生产管理和安全操作规程等制度。

(二)宽城区国华装卸队要加强安全教育培训,按照规定组织开展安全教育培训,特别是开展清库作业和有限空间作业安全教育培训,按照要求落实监护人员,并严格实施审批管理,强化现场作业安全。

(三)建议加强储罐设备技术改造,采用机械化清库装置,减少工人进罐作业时间和频次,提高本质安全水平。

(四)吉林沱牌农产品开发有限公司要对出租的储罐安全进行统一协调管理。

(五)吉林经济技术开发区要加强对事发企业隐患整改监督,做到安全生产。

 

 

                                                                        事故调查组

                                                                       2019年7月9日