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关于吉林佰成气体有限公司“10.15”物体打击一般事故的调查报告
吉林市安全生产监督管理局网站    发布时间:2020-01-03   作者:  

关于吉林佰成气体有限公司

“10.15”物体打击一般事故的调查报告

 

     20191015830分许,吉林佰成气体有限公司给中新食品区妙可蓝多(吉林)乳制品科技有限公司运输液态二氧化碳杜瓦罐卸车过程中,发生一起生产安全事故,造成一人死亡。

     依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,吉林市人民政府授权市应急局为组长单位,由市纪委监委、市公安局、市交通局、市总工会和中新食品区管委会等有关部门单位人员成立了吉林佰成气体有限公司10.15”事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。

    事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关文件资料等,查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

    一、事故相关单位情况及合同情况

    (一)吉林佰成气体有限公司统一社会信用代码:91220294786835906K,法定代表人:陈俊良,注册资本:陆仟万元,经营范围:食品级二氧化碳制造;道路普通货物运输;危险货物运输(21项);危险货物运输(22项)(道路运输经营许可证有效期至20200929日);压力容器经销;场地租赁;槽车租赁;管道清洗服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),住所:吉林市吉林经济技术开发区九站街三号道。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

    (二)妙可蓝多(吉林)乳品科技有限公司统一社会信用代码:91220221MA148HC921,法定代表人:张丽红,注册资本:伍仟万元整,经营范围:乳制品、饮料、面粉、谷类制品、固体饮料、预包装食品的生产、加工、销售及进出口;食用油、油脂制品、调味品、肉制品、饼干、冷冻饮品的生产、加工、销售及进出口;奶牛饲养(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),住所:永吉县岔路河镇吉林(中国-新加坡)食品区创业园A栋。

    (三)王志,从事道路普通货物运输。车辆型号福田牌BJ1043V9JEA-J7白色轻型货车,车牌号:吉B151AC。经向省市场监督管理局查询,无工商注册。

    (四)合同签订情况。1.2019年10月9日,甲方(采购方):妙可蓝多(吉林)乳品科技有限公司与乙方(供应商):吉林佰成气体有限公司签订采购合同,合同编号:MKLDJL-BC-2019293003,合同规定:由吉林佰成气体有限公司向妙可蓝多(吉林)乳品科技有限公司供应食品级液态二氧化碳,供应周期:20191010日至20201231日,具体采购时间、数量、价格以甲方每次向乙方发送的订单为准。吉林佰成气体有限公司负责运输并装卸到妙可蓝多(吉林)乳品科技有限公司指定地点。2.王志与吉林佰成气体有限公司口头约定承揽液态二氧化碳杜瓦罐运输及装卸业务。

二、事故发生的经过善后处理

   (一)事故发生经过。

    20191014日,吉林佰成气体有限公司总经理赵悦伊安排公司生产部经理韩帅找一辆运输车辆,1015日把两个液态二氧化碳杜瓦罐(每瓶重349公斤)送到妙可蓝多(吉林)乳品科技有限公司。

    杜瓦罐:净高178cm,容量210升,净重152kg;放置在长64cm、宽64cm、高152cm3cm×3cm角钢焊制的铁架内(重约19公斤),铁架子下边四角装有4个直径10cm的轮子,其中两个为固定轮,两个为万向轮,铁架底面距地面14cm,杜瓦罐及其自带铁架总高192cm,液态二氧化碳197公斤,总重量368公斤。

韩帅打电话给王志,口头约定由王志负责运输并卸货到妙可蓝多(吉林)乳品科技有限公司指定位置,运输费用总计300元。韩帅告诉王志如果他自己不能完成装卸,可以给韩帅打电话帮助协调。20191015日早630分左右,韩帅接到王志的电话,获悉两瓶液态二氧化碳杜瓦罐已经装完车,安排公司工作人员把液态二氧化碳化验单交给王志后,王志驾驶B151AC独自前往妙可蓝多(吉林)乳品科技有限公司。

1015815分左右王志开车到达妙可蓝多(吉林)乳品科技有限公司库房北门处,将盖在两个液态二氧化碳杜瓦罐上的苫布解开,打开车厢后边三面围板后将车倒到卸货平台,卸货平台外侧地面略有坡度,车尾部呈略高状态。库管员谢明宇启动卸货处的升降平台与货车尾部车厢搭接,之后谢明宇返回库房内。卸货平台:长195cm、宽200cm、高116cm,前段可自由搭接处长40cm,为1.2cm钢板制作,前端钢板厚0.7cm

搭接后,王志又上到车厢独自一人解开绑着两个液态二氧化碳杜瓦罐的绳子。王志两手分别抓着杜瓦罐铁架子两侧直立角铁中间偏上部位,面朝瓶体,背对卸货口,屈膝从车厢前部将杜瓦罐向后倒着拉到搭接处,此处有一个坡度约26.8°(货车车厢高98cm,卸货平台高116cm,搭接后形成坡长40cm,高度差18cm的坡度)。因车厢呈尾部略高,且搭接处0.7cm厚钢板对铁架两个前进方向的万向轮产生阻力,再加上有26.8°坡度形成阻力,在此过程中因装有杜瓦罐的铁架受王志拉力作用,重心失衡,铁架子向王志一侧倾斜后,导致底部两个万向轮向反方向运动,过程中(监控录像显示时间为1秒内)瓶体上部砸中王志头部,将王志砸倒在地面上。

    (二)事故抢险救援工作。

     谢明宇从库房出来在走廊发现王志被砸倒在地面上后,立即跑到王志身边喊他,王志没有应答。谢明宇立即打120电话,120急救车来到现场后,确认王志死亡。随后,妙可蓝多(吉林)乳品科技有限公司人员拨打110电话,永吉县公安局出警进行现场勘查询问。

    三、事故原因、性质及损失

    (一)直接原因。

王志在装卸液态二氧化碳杜瓦罐(加上架子总重368公斤)过程中,对货物装卸安全风险缺少辨识,一人面向货物并后退拉拽,货物倾倒,杜瓦罐瓶体上部砸中王志头部,造成其死亡。

    (二)间接原因。

    1吉林佰成气体有限公司违反《危险化学品安全管理条例》(国务院令第645号)第四十六条,通过道路运输危险化学品的,托运人应当委托依法取得危险货物道路运输许可的企业承运。将两个装有液态二氧化碳杜瓦罐(每个净重197公斤)口头约定委托给无危险化学品运输资质的王志进行运输。

    2. 王志违反《危险化学品安全管理条例》(国务院令第645号)第四十三条第一款,从事危险化学品道路运输、水路运输的,应当分别依照有关道路运输、水路运输的法律、行政法规的规定,取得危险货物道路运输许可、危险货物水路运输许可,并向工商行政部门办理登记手续。口头约定为吉林佰成气体有限公司承揽运输两个装有液态二氧化碳杜瓦罐(每个净重197公斤)。

    3.王志在危险货物装卸过程中一人作业,违反危险化学品安全管理条例》(国务院令第645号)第四十四条第二款,危险化学品的装卸作业应当遵守安全作业标准、规程和制度,并在装卸管理人员的现场指挥或者监控下进行。

    (三)事故伤亡情况。

    该事故造成1人死亡。死者王志,性别:男,年龄:62岁,家庭住址:吉林省吉林市昌邑区九站街道寇家村七组,身份证号码:220211195703131511

    (四)事故性质。

    经事故调查组调查认定,吉林佰成气体有限公司10.15”事故是一起一般生产安全责任事故,事故类别是物体打击。

    四、责任认定和处理建议

    (一)吉林佰成气体有限公司。该公司未严格执行安全生产相关法律、法规规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定。建议市应急管理局对吉林佰成气体有限公司给予行政处罚。

    (二)赵悦伊,吉林佰成气体有限公司总经理。未能及时检查发现委托承运危险化学品业务违反《危险化学品安全管理条例》(国务院令第645号)并及时消除这一生产安全事故隐患。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定,建议市应急管理局对赵悦伊处以行政罚款。

    (三)王志,从事道路普通货物运输。违规承揽危险化学品运输业务且对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,免予追究责任。

    (四)聂文辉,中新食品区应急管理和生态环境局局长。接到事故报告后开展了调查核实,但未按时限要求向上级部门进行报告。建议中新食品区管委会对其进行批评教育。

    五、事故防范和整改措施建议

    (一)吉林佰成气体有限公司要深刻吸取事故教训,加强《危险化学品安全管理条例》等法律法规学习并贯彻落实。通过道路运输危险化学品的,应委托有危险化学品运输资质的企业,严禁违法委托承运。

    (二)吉林佰成气体有限公司要建立健全危险化学品运输车辆、驾驶员以及押运员的核查制度,确保危险化学品运输安全。 

          

事故调查组

201912月12日